Avaliação Inicial

Duas pessoas em conversa terapêutica acolhedora.

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Olá! Seja muito bem vinda(o)! Me fale sobre você.

Ressalto que todas as suas informações e da terapia são confidenciais.

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Conhecimento

Este formulário me ajudará a saber quais os principais motivos que te levaram a me procurar para o seu processo de autoconhecimento e desenvolvimento pessoal.

Etiqueta de nome em branco sobre uma mesa.

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Dizem que nosso nome é a palavra que a gente mais gosta. Qual o seu?

Nome

Cena suave evocando infância e lugar de origem.

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Quando você nasceu? Aonde você mora?

Data de nascimento

Cidade e país

Telefone antigo em um ambiente terapêutico acolhedor.

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Seu telefone? Telefone de um amigo em caso de emergência? Qual o seu email?

Telefone / WhatsApp

Contato de emergência

Pessoa relaxando em um escritório acolhedor.

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O que você faz pra viver? Casado(a) ou solteiro?

Profissão

Estado civil

Casado(a)Solteiro(a)Em relacionamentoPrefiro não dizer

Poltrona de terapia em ambiente reservado.

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Já fez alguma outra terapia? Quanto tempo?

Terapia anterior

SimNão

Quanto tempo?

Medicamentos em uma mão, sem rótulos visíveis.

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Faz uso de medicamentos? Quais?

Medicamentos

SimNão

Quais?

Duas cadeiras sugerindo acompanhamento psicológico.

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Fez ou faz acompanhamento psicológico e/ou psiquiátrico?

Acompanhamento

SimNão

Pessoa pequena caminhando em uma paisagem ampla.

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Tem histórico de doenças psiquiátricas na família?

Histórico familiar

SimNãoNão sei

Girassol em luz natural simbolizando mudança emocional.

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O que gostaria de mudar emocionalmente em sua vida? Qual milagre gostaria que acontecesse?

Mudança emocional

Mais confiançaMais levezaOutra

Qual milagre?

Pessoa diante de uma queda de água em paisagem natural.

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Qual o principal problema deseja trabalhar?

Problema principal

Ansiedade/pânicoTrauma ou passado difícilOutro

Pessoa sentada observando um lago entre montanhas.

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Qual o impacto desse problema em sua vida e nas suas relações?

Impacto

Rotina diáriaCorpo/saúdeOutro

Pessoa de braços abertos em paisagem ampla.

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Alergias? Quais? Sente algum desconforto ou dor em algum órgão ou parte de seu corpo? Qual?

Alergias

SimNão

Dor ou desconforto

SimNão

Qual?

Mãos em gesto de oração ou recolhimento.

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Possui religião?

Religião

SimNão

Pessoa sentada em uma paisagem ampla e silenciosa.

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Algum período de falha de lembranças de algum período da vida?

Falhas de memória

SimNãoPrefiro não dizer

Alimentos naturais em uma mesa, sugerindo saúde corporal.

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Algo diferente que aconteceu em sua saúde após algum evento - alergias intestinais ou de pele, insônia, enxaquecas, rinites, esofagites, cistites de repetição?

Mudança de saúde após evento

SimNãoNão sei

Pessoa segurando uma folha em uma floresta.

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Em caso afirmativo explique

Explique, se quiser

Folha pequena em primeiro plano diante de um caminho.

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Resuma, em uma frase, qual a questão que você deseja trabalhar nesta terapia?

Resumo em uma frase

Imagem abstrata de saúde sem tom alarmista.

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Alguma doença crônica?

Doença crônica

SimNãoPrefiro não dizer

Qual?

Estrada calma após chuva, sugerindo cuidado e segurança.

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Algum acidente grave ocorreu em sua família?

Acidente grave na família

SimNãoNão sei

Paisagem silenciosa com símbolo discreto de memória.

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Alguma morte prematura em sua família?

Morte prematura na família

SimNãoNão sei

Balança de justiça sem textos ou marcas.

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Existem questões pendentes de justiça ou inventário em sua família?

Justiça ou inventário

SimNãoNão sei

Pessoa preparando-se para correr na cidade.

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Faz exercícios regulares?

Exercícios regulares

SimNãoÀs vezes

Vara de pesca ao pôr do sol, simbolizando passatempo.

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Faz meditação? Tem algum passatempo?

Meditação

SimNãoÀs vezes

Passatempo

Paisagem de rio e montanhas em tom acolhedor.

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Parabéns por dar este passo.

Terapia é, antes de tudo, uma jornada de autoconhecimento, aprendizagem e evolução — e estou aqui para te ajudar nela. — Fabio Morus

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Li a declaração de confidencialidade e autorizo o tratamento dos meus dados para fins de avaliação clínica, nos termos da Política de Privacidade.

Olá! Seja muito bem vinda(o)! Me fale sobre você.

Conhecimento

Dizem que nosso nome é a palavra que a gente mais gosta. Qual o seu?

Quando você nasceu? Aonde você mora?

Seu telefone? Telefone de um amigo em caso de emergência? Qual o seu email?

O que você faz pra viver? Casado(a) ou solteiro?

Já fez alguma outra terapia? Quanto tempo?

Faz uso de medicamentos? Quais?

Fez ou faz acompanhamento psicológico e/ou psiquiátrico?

Tem histórico de doenças psiquiátricas na família?

O que gostaria de mudar emocionalmente em sua vida? Qual milagre gostaria que acontecesse?

Qual o principal problema deseja trabalhar?

Qual o impacto desse problema em sua vida e nas suas relações?

Alergias? Quais? Sente algum desconforto ou dor em algum órgão ou parte de seu corpo? Qual?

Possui religião?

Algum período de falha de lembranças de algum período da vida?

Algo diferente que aconteceu em sua saúde após algum evento - alergias intestinais ou de pele, insônia, enxaquecas, rinites, esofagites, cistites de repetição?

Em caso afirmativo explique

Resuma, em uma frase, qual a questão que você deseja trabalhar nesta terapia?

Alguma doença crônica?

Algum acidente grave ocorreu em sua família?

Alguma morte prematura em sua família?

Existem questões pendentes de justiça ou inventário em sua família?

Faz exercícios regulares?

Faz meditação? Tem algum passatempo?

Parabéns por dar este passo.